醫師開藥你不吃並非小事，甚至可能拖垮健保？

发布时间：2024-06-30 23:11:48 作者：玩站小弟

我要评论

9月底，衛生福利部長陳時中表示，健保收支到年底將短絀676億元，安全準備只有1.88個月，到明年底更只剩0.54個月，低於法定標準。故保費必得調漲，11月將開始相關審議過程。對此各界有諸多建言，有一種。

9月底，醫師衛生福利部長陳時中表示，開藥健保收支到年底將短絀676億元，不吃並非安全準備只有1.88個月，小事到明年底更只剩0.54個月，甚至低於法定標準。拖垮故保費必得調漲，健保11月將開始相關審議過程。醫師

對此各界有諸多建言，開藥有一種聲音指向健保節流，不吃並非其中以藥費支出的小事討論最為熱烈。近日有醫師於臉書上貼出被丟棄藥品的甚至照片，桌上陳列著價值數十萬的拖垮標靶治療及抗排斥藥品，呼籲各界正視藥物浪費問題，健保引起輿論關注。醫師

不過就幾包藥而已，有那麼嚴重嗎？

「少數個案啦！」、「要吃不吃是患者的權利！」、「這代表不缺藥，很好啊！」這些都是針對藥物浪費議題常見的回應，但事實究竟如何呢？

在瀏覽器上key進「藥物浪費」四個字，就可以發現除了文初的例子外，驚人「個案」真的不少，有患者一次丟棄800顆單價50元的降血糖藥、也有新北市的藥師一次收到50支氣喘藥和鼻噴劑（價值破3萬）。

撇除這些個案，根據健保署估計每年國人丟棄的藥品至少193公噸，約為5億顆藥品。對於喜歡環島的朋友，這些藥品可以繞台灣八圈；而喜歡登高望遠的朋友，這相當於7座台北101；重視金錢的朋友也可以參考2011年監察院的估算，每年丟棄藥品價值至少價值300億，占當年藥費支出的18.75%。

那那那…為什麼領了又不吃？

這個問題可分為可歸因於病人或是醫師，第一種狀況是病人領了不吃，就是所謂用藥服從性的問題，第二種則是醫師開了過多病人用不到的藥。

就2014年針對台北市的研究來看，因「自覺病情改善減藥、忘記服藥、覺得吃太多藥不好、不想吃、嫌麻煩」等原因剩藥者占56.6%，可歸為第一種狀況。而「疾病症狀已改善，醫師持續開藥、與不同科醫師開重複藥品」者則占17.1%，大致可被歸類為第二類。有關用藥服從性差的問題，有賴醫事人員加強用藥說明與衛教宣導，第二類剩藥的原因則牽涉到更複雜健保結構性問題。

「以藥養醫」與居高不下的藥費支出

為何醫師會有動機多開藥呢？這就要回到健保到底怎麼花錢了，由健保署提供的歷年醫療分項費用占比來看，診察與診療費的占比逐年下降，這代表的是健保支出逐年上升，但醫事人員的專業服務獲得的回報，卻越來越少。那具體來說，到底是多「少」？醫事人員拿到的費用是按照健保點值來說，並沒有一個固定金額，會隨年度略有浮動。以2019年媒體針對8家醫院診察費作的調查為例，在健保點值與醫院抽成的兩層制度下，醫師每診查一位病人，僅能拿到70-160元。

其他醫事人員的處境也是類似，以藥師為例，近十四年來消費者物價成長率達15.2%、基本薪資提高了54.9%。我國也在2015年加入了「西藥藥品優良運銷作業規範」（GIS/GMP），對於藥品包裝、退回之程序、儲藏監控、運輸溫控、人員管控等，都有了更進一步的規範，但相應的成本也隨之增加。但十四年來，藥事服務費僅提升過一次，調升幅度為三點，2019年一點健保點值約為0.92元，即這十幾年來藥事服務費僅提升了2.7元。隨便一兩次油價調漲的幅度，都不僅於此了。

簡言之，專業服務越來越不值錢，但藥品的支出卻越來越多，這也就導致了俗稱的「以藥養醫」現象。醫事機構透過大量進藥的方式，和藥廠壓低進藥成本，只要壓到低於健保給付的價格後，便會形成所謂的「藥價差」。只要賣越多的藥，就能有越多的利潤。

藥價差有多大？日本又是怎麼做？

必須要說的是，只要有給付必然就會有藥價差，並不是說有價差就是錯，亦或是賺取價差是罪大惡極的。還是要進一步審視目前價差是否合理，過大的價差搭配上現有的給付制度，很容易形成過度開藥的誘因，導致用藥不再純粹是依照病人需求出發。

去年健保支出為7139億，藥費為第二大支出，總占比為27.2%，達2083億元。放諸國際，先進國家如美國、日本、德國、法國，藥費的總醫療支出占比在9-19%之間，我國卻近三成。同時，藥費支出的總額與總占比，每年都在成長，2016年藥費支出僅占26%，約1702億元。但在短短四年內就成長了300多億。根據監察院的估算，健保署訂定的合理藥價差為15%，但實際上醫療院所的藥價差卻達27~42%。依此標準計算，若能解決藥價差問題一年便可為健保支出省下406億元。又以日本為例，訂定的合理藥價差為2%，實務上則落在6-9%，若達到日本的控管水準，便可省下610至676億，相當於今年一整年的健保收支短絀。

1992年，日本廢止了原來的藥價「散裝線計算方法」，重新制定新的定價方式，即採批發商對醫療機構和藥房的售價的加權平均值，加上消費稅以及可調節範圍的範圍用於穩定藥物分配，逐步縮小藥價差。同時也將醫師的診療費提高，讓醫師專注於為民眾診療處方，不再需要以藥養醫。這樣的改變亦讓藥師能用心於調劑與做好藥事照護工作，