健保藥便宜好還是貴好？為什麼醫院總不想釋出門診處方箋？

文：藥師公會全國聯合會

台灣已於1993年成為高齡化社會，健保2018年轉為高齡社會，藥便宜好醫院依照國發會推估，還貴好為將於2025年邁入超高齡社會。什麼老年人口占總人口比率將持續提高，總不診處預估於2039年突破30%，想釋至2070年將達43.6%。出門

另以工作年齡人口與老年人口之比觀之，健保2022年每4.0位工作年齡人口負擔1位老年人口，藥便宜好醫院至2070年將降至每1.1位即須負擔1位老年人口。還貴好為工作年齡人口相對充沛的什麼人口紅利期間將於2028年結束。工作年齡人口不僅逐年減少，總不診處且漸呈高齡化，想釋依中推估結果，出門45至64歲占工作年齡人口比重預估由2022年之43%，健保上升至2070年的49%。

超高齡化社會帶來健康、經濟及社會挑戰。長者需面對多重慢性病、藥費、醫療支出上升。健保署應透過提升醫療資源、強化預防保健、推動智慧醫療科技，以及建立全面性的長照體系，以因應人口結構變遷所帶來的壓力。

健保藥便宜好？貴好？

健保藥如果維持在高價，醫療支出會一定程度的提升。

健保署透過藥價調查、合理藥價差比例與藥品費用目標制，對超出預算額度的部分進行藥費管控、砍價。當藥品越競爭激烈，健保越可能透過藥價調整，減少漲保費的壓力。但是不合理的競爭犧牲了什麼？可想而知是藥品的多樣性、藥品的品質。如果藥費過度便宜，不合理的競爭又可能導致供應鏈斷鏈、健保藥品系統失去彈性。

Photo Credit: 藥師公會全聯會

指示藥違法給付問題

《健保法》51條規定，成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品不在健保給付範圍，不過透過行政命令給予一個但書，過去公勞保時代核准使用之指示用藥，經醫師處方暫予支付。且健保署依法必須逐步檢討並縮小給付範圍。

疫情期間發現怪現狀，健保署雖然表示鼓勵民眾輕症自我藥療，政策卻並不鼓勵民眾這麼做。當時普拿疼（主成分乙醯胺酚）缺貨，可以緩解打疫苗肌肉疼痛或發燒的狀況，假設有自我藥療能力的成人，到藥局自費購買指示藥乙醯胺酚，需自費10顆175元，不過同時，輕症去診所看診領藥的民眾，需負擔的僅有掛號費100元，健保卻須支出藥費4.1元、醫師診察費364點、藥事服務費54點，共計約380元。

健保的制度設計是社會保險，本來就基於互助與風險分擔之功能，且並非僅維持基本需求，而是負擔生活所需。但在資源有限的情形下，給付範圍應到何種程度?

目前暈車藥、維生素B、鳳梨酵素、人工淚液等藥亦仍然在健保的給付範圍內。對比美國鳳梨酵素只是保健食品、在台灣是處方藥品，藥師公會全聯會不斷倡議指示藥和保健食品不應納入健保給付，現況下醫師維持處方，會導致醫療資源浪費的議題。

健保制度對處方釋出的影響

根據佘健源及陳明楨2019年發表的論文〈我國西醫醫療院所為何不願釋出門診處方箋？一個藥價差的解釋〉，在我國的公、勞保時期，藥價給付採用實報實銷，再加上10%到20%支付藥品利潤。這種制度帶來的問題在於，由於加成給付，醫院有更大的誘因使用昂貴的原廠或進口藥物。

1994年到1996年期間，當局與醫藥界協商，制定了「全民健康保險藥品核價原則」，並於1996年11月開始實施。新制度實施初期，由於健保署統一藥價和市場真實交易價格存在差距，也就是存在俗稱的藥價差，引起社會廣泛批評。

藥價差的存在會對醫療市場產生三種價格的扭曲效果， 造成醫療資源配置效率的損失。

第一，改變原廠藥與學名藥的市場採購相對價格， 使原廠藥在藥品市場的競爭中居於劣勢， 降低藥廠引進或研發新藥的誘因， 因而不利於生技製藥產業的發展與整體國民健康水準的提昇。

第二，藥價差也會改變藥品與其他非藥品醫療服務（例如手術）之間的相對價格， 使藥品支出佔整體醫療支出比重提高， 以及醫院利用藥品賺取利潤以補貼其他醫療服務損失的交叉補貼（以藥補醫）現象。

第三，藥價差改變了不同規模醫院之間藥品採購的相對價格， 使小醫院在市場競爭中居於劣勢， 進而促成台灣醫院日趨大型化的現象；而醫院規模愈大， 獲取藥價差的市場力量愈強， 形成藥價差問題的惡性循環。

醫藥不分業下， 醫院同時擁有門診藥品的處方權和調劑權,，由於醫院向藥廠採購之藥品數量相當龐大，具有和藥廠議價的能力，其在藥品批發市場中扮演著類似專買者的角色。醫院掌握了處方藥的藥品市場大小，廠商為了提高市場佔率，犧牲利潤，即便採購量一樣，甚至較小，醫療院所仍享有較高價差，並非公平市場的概念。

綜整佘健源、陳明楨及龔佩珍等人的相關研究，影響處方釋出的原因，包含醫師的調劑權、醫師對於藥師的不信任、病人權益的考量，以及影響醫師收入等財務因素。藥價差和藥品利益以及健保總額，也會影響醫師的處方釋出，不利分級醫療的推動。

「斷頭、攤扣」，相忍為總額

李伯璋前署長曾在公布2019年醫療院所財務報告後投書，提到「斷頭、攤扣」的問題：「其中許多醫療行為已被執行，卻要醫院吞下已付出的成本，必然引起醫界抱怨。」

健保署鼓勵醫療院所自主管理，卻在人性競爭下衍生出斷頭、攤扣問題，深究其原因，在總額下，因藥費占比逐年成長，壓縮到醫療人員勞務付出的給付占比。

在總額支付制度之下，造成甲乙醫療院所在各自競爭總額的狀況下，會出現以下四種狀況，而囚徒困境會導致甲乙都多做多賠，近幾年浮動點值也都不到一點一元。