打勾勾讓你不「犯蠢」:成功建立在「避免低級錯誤」之上,就這麼簡單

  发布时间:2024-05-13 23:50:16   作者:玩站小弟   我要评论
文:加恩最近讀完《清單革命》這本書。《清單革命》作者Atul Gawande是一個外科醫生,描寫開刀房急救故事的文筆非常吸引人,整本書讓人可以很順暢的讀完,舒服。但特別的是,Gawande描寫的故事不 。

文:加恩

最近讀完《清單革命》這本書。打勾單

《清單革命》作者Atul Gawande是勾讓功建一個外科醫生,描寫開刀房急救故事的不犯文筆非常吸引人,整本書讓人可以很順暢的蠢成讀完,舒服。立避

但特別的免低麼簡是,Gawande描寫的級錯故事不只是一般的「醫生,我媽媽快死了求你幫幫她」、上這「好,打勾單我盡我所能」、勾讓功建「恭喜,不犯只有10%的蠢成機率您母親還是活下來了」......八點檔劇情。

他描寫的立避,是免低麼簡在手術房中,數十年經驗外科醫師裡面的級錯「犯蠢」。

(看得好欣慰,原來外科醫師也會犯蠢。

(等等,外科醫師也會犯蠢......)

例如書中作者描述他朋友的故事:

一次胃部癌症移除手術,開到一半病人心臟完全停止。

就像是電影上有人掛了那樣,長聲「逼———————」。

醫師直覺反應認為是貼片掉了,檢查五秒後,發現貼片全部安好。

好,debug到:心臟忽然停止跳動,可能原因有哪些?

時間緊湊,代價是一條人命。

有大出血嗎? 沒有啊,手術台乾乾淨淨的,只是切個小腫瘤而已。

缺氧嗎?沒有,空氣呼吸道順暢,且要真的判斷是否缺氧必須抽血送檢,最快也要二十分鐘。

會不會是氣胸?他們用聽診器聽了一輪,病人呼吸順暢沒有雜音。

醫師想,那應該是肺栓塞吧?一個小血塊流到了心臟,堵住了循環讓跳動停止。機率不高,但是開刀中的癌症病人有這樣的風險。

這時他們能做的只有給一劑腎上腺素,持續做CPR盡量讓心臟復甦。

他們這樣持續了15分鐘。直到一位麻醉師想起,他在進行麻醉之前因為病患血鉀濃度偏低,有給一劑鉀補充劑調整。血鉀濃度過高過低都可能造成心臟停止。

他們從垃圾桶中翻出來那包鉀液發現,麻醉師拿錯了,不小心給了100倍高的高濃度鉀液,恰巧是美國死刑執行的方式。

哇靠。

團隊馬上依照這個方向進行處置,給予胰島素、靜脈注射鈣液、呼吸道給予Albuterol ,病患血鉀快速地下降,沒多久,心臟恢復跳動了。

醫療團隊抖著把剩下的刀開完,主治醫師出去和家屬解釋剛剛發生了什麼事,病患清醒後恢復正常,彷彿什麼都沒發生過一樣。

呼。

讓主治醫師最懊惱的,不是麻醉師的粗心錯——這不應該,但是事情已經發生了。

最懊惱的是,他們差點殺了一個病人,而且連原因都不知道,這是犯蠢的終極形式。

作者要問的是:這故事發生在美國舊金山,在場醫師都有非常豐富的經驗與資源,為什麼還是會「犯蠢」?

而類似的「低級錯誤」在各種領域都看得見:

律師處理文件少打一個字、士兵忘記檢查槍膛中子彈、價值投資人選股時忘記檢查公司賺錢是否和網路狂潮有關(mistake made by Charlie Munger and Warren Buffet)。

可見「低級錯誤」並不那麼「低級」。

而且,社會歌頌的正向人格特質:「經驗、技巧、練習、心態、努力」,也都不是「低級錯誤」的(根本)解決方案。

但是反過來,有許多行業成功建立在「避免低級錯誤」之上。

美國建築業每年建造七千多棟商業大樓,100萬間民宅,因為施工不良而倒塌的建築物平均每年只有20棟,這是小於0.00002%的失誤率。

(基泰建設除外)

高級義大利餐廳主廚每晚5小時應付150位客人與各種雞歪要求:牛排5分熟但不要太生,蛋放旁邊、蘆筍不吃、麩質不吃、對蝦過敏……他們卻能夠順利出餐,絲毫不苟。

全球航空業每天有十萬架飛機起降,台灣航空失事率為6.8 次/百萬離場次。出事機率是6.8 ppm。

就在許多工作領域我們觀察到的是「經驗、能力、技巧」都無法完全避免「低級錯誤」,這些行業的存活卻都建立在「不能犯蠢」上。

這些人怎樣做到的?

答案簡單到讓人不爽:「清單」。

一個又一個的方格子(不是在宣傳寫作平台),幫助人類安全起降了無數次客機,登上月球。

人類用方格子,克服了自己大腦的北七。(再一次,沒有要宣傳)

啊不就打勾勾?

大部分人聽到「清單」兩個字,大概反應都差不多:「啊不就清單?」

不就那個國小參加夏令營,給你一張「整理行李」的清單要你自己打勾勾,最後一項一定會有「一顆愉快、願意學習的心」,讓人很不爽地勾掉。

(我準備什麼心情干你屁事喔。)

「清單」很不酷。

人類似乎只有在犯蠢代價極度高昂時,像是建築業、航空業動不動幾百條人命,才會系統性地做清單檢查這件事。

而在其他領域,我們似乎卻都接受「低級錯誤」的犯蠢代價,甚至用低級錯誤的發生頻率當作一種指標,來彰顯一個人的能力高低。

這個思維根深蒂固,連攸關人命的美國醫療界,要推動使用清單來減少低級錯誤時,也遇上重重阻力。

在重症病房,病人身上通常會插著一根「中央導管」(central line),只要超過10天後,血液感染機率就會來到11%,成為重症病房的主要死因之一。

2001年,在美國約翰霍金斯醫學中心,一位醫師Peter Pronovost推廣使用檢查清單,要求醫生在進行中央導管植入、處置之前必須經過:

  1. 洗手
  2. 消毒病人皮膚
  3. 使用無菌布覆蓋病患全身
  4. 配戴頭罩、口罩、無菌手術衣、無菌手套
  5. 中央導管植入後覆蓋無菌布

就這樣。消毒,消毒,再消毒,我不用讀七年醫學院也知道的事情。

但問題是,重症病房的混亂是日常。

當後面有人在噴血、三分鐘後要進刀房的時候,那塊無菌布差一個腳掌沒覆蓋到全身、手套沒有換成新的,主治醫師也無暇處理這樣的「枝微末節」。


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