我要评论文：何琨棟醫師
什麼是肩膀夾擠肩夾擠症？
如果肩膀往外側抬高會有「其中一段」卡住或疼痛的感覺，就是往外「肩夾擠症」，又名肩夾擠、抬高疼痛肩關節夾擠、其中肩膀夾擠症候群。段會肩關節夾擠是卡住科常見的肩膀症狀，但原因不是懷疑只有一種，所以需要仔細檢查，有肩許多慢性的肩膀夾擠肩膀痛也可能合併肩夾擠的現象。
疼痛弧度（painful arc），往外是抬高疼痛一個可以快速判別肩關節夾擠的方式。如下圖所示，其中肩膀在往外抬高的段會過程會呈現一個自然的弧形，如果在弧形的卡住科中間區段出現疼痛或卡住的狀況，就代表肩膀有夾擠的懷疑情形。
圖片來源：Patient Examination Videos 肩夾擠症原因
- 旋轉肌肌腱受傷：長時間手高舉過肩打掃做家事或工作（美髮師、油漆等），反覆提重物，從事需要手舉過肩的運動（棒球選手、自由式泳者等），如果肌腱受傷後肩膀沒辦法沿著正常路徑運動就會發生肩夾擠。
- 肩部滑囊腫脹發炎：側睡、肩膀被壓迫，運動受傷等，急性期可能會劇痛甚至連動都沒辦法動，發炎腫脹的滑囊會造成肩夾擠，（延伸閱讀：【個案紀錄】肩膀一碰就痛，痛到不能動，急性肩部滑液囊炎治療攻略）。如果是慢慢地開始不舒服通常是慢性的滑囊增厚，這種狀況下發生的肩關節夾擠通常在疼痛弧度測試中會發現異常。
- 肩峰骨刺：肩峰位於肩膀滑囊的上緣，如果骨刺增生往刺激或卡住滑囊，也會造成肩關節夾擠。
- 肩關節穩定度不足：如果手臂或肩膀的力量不足，常常在舉手的時候會使用頸部或上背的其他肌群幫忙，這些代償的肌肉可能會出現緊繃僵硬，而原本應該出力工作的肌肉，反而因為沒有被正確使用而持續無力。如果是上班族久坐電腦桌前工作（使用筆電特別容易發生），讓上半身處於圓肩的姿勢（前側胸小肌緊繃、後方下斜方肌及前鋸肌無力），使得肩關節穩定度不足，進而導致肩峰下的活動空間變小，產生肌腱活動路徑異常的肩關節夾擠症。
肩膀夾擠症候群的治療
上述的幾種狀況都可以透過超音波及動作檢測找出肩夾擠的原因，不管是滑囊的腫脹發炎、旋轉肌肌腱的損傷或肩峰的骨刺等，都可以透過高解析超音波清楚的看到，先找出造成「卡」住的根源，才能對症處理。
X光與超音波能夠檢查的肩膀問題比較：
- X光：能看到肩峰骨刺
- 超音波：能看到肩峰骨刺、旋轉肌肌腱受傷、滑囊腫脹發炎、動態檢測肩關節夾擠（在超音波下看到夾擠發生的過程）
結論是超音波大勝。
檢查之後，就要來處理結構問題，方法如下：
- 超音波導引注射：如果是急性發炎導致的肩夾擠問題，透過超音波精準的注射往往能達到立即根治的效果，因為急性發炎的緩解也伴隨肩夾擠的改善；慢性的滑囊增厚或喙肱韌帶（Coracohumeral ligament, CHL）緊繃，透過超音波導引也能清楚的檢查及治療（ref. 1），蠻多慢性肩膀卡卡都屬於此類，如果你的肩夾擠已經幾個月了，強烈建議透過超音波檢查，你將可以在超音波下清楚的看到肩夾擠。
- PRP注射治療：如果肩夾擠檢查發現合併旋轉肌肌腱的損傷，透過PRP注射能夠改善疼痛（ref. 2），同時搭配運動訓練調整肩膀的活動模式，對於肩夾擠的恢復非常重要。
- 物理徒手治療：藉由徒手評估與動作矯正訓練，能恢復肩胛骨的正確活動。
特別提醒：研究指出大部分的肩夾擠，都不需要手術或內視鏡治療（ref. 3、4）。
肩膀夾擠症候群要看哪科？
肩夾擠大部分都不需要開刀治療，特別要檢查清楚的是造成夾擠的原因，這需要透過「超音波」來檢查，所以專精於軟組織超音波檢查的復健科醫師，會是發生夾擠症就醫的首選。
【醫學知識】骨科 vs. 復健科怎麼選？
骨科與復健科的簡易二分法：
如果要很二分法的方式去區別骨科與復健科的差異，最大的差異是骨科著重處理以骨頭為核心的各類議題，骨折、關節置換與骨腫瘤等，在骨科看診，最常見的工具就是「X光機」，因為透過X光檢查可以清楚的看到骨頭的狀態是否完好。
反觀復健科，同樣是處理人的活動問題，議題更著重在「骨頭以外的其他議題」，舉凡肌肉、肌腱韌帶、神經等，因此最典型的工具，是可以看到肌肉型態的「超音波」。
改善肩夾擠的運動
研究指出一次肩峰下滑囊類固醇注射，加上總共12週的特定運動訓練（下面的六個關鍵運動），前八週每個運動早晚做一輪，後四週每個運動一天做一輪，更能夠有效減輕肩夾擠造成的疼痛並增進肩膀功能。對照組同樣接受一次肩峰下滑囊類固醇注射，搭配的是沒有額外負荷的（肩部外展、肩部內收、肩部抬高、頸部後收、上斜方肌和胸大肌伸展），每個動作重複10次，2組，早晚各一輪。
第一個運動：肩膀內收，訓練肩胛穩定度，15次，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師 第二個運動：訓練棘上肌。虎口朝上，將水瓶或啞鈴舉至與肩同高，再慢慢放下，15次，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師第三個運動：訓練棘下肌。虎口朝上，將水瓶或啞鈴外轉至身體側面，再慢慢放回，15次，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師第四個運動：訓練前鋸肌。仰臥，將水瓶或啞鈴舉至胸前，15次，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師第五個運動：肩外轉訓練。上臂貼在身體兩側，將水瓶或啞鈴往外轉，15次，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師第六個運動：肩膀後側伸展。30－45秒，3組。
Photo Credit: 何琨棟醫師肩夾擠注意事項
- 單純熱敷對於肩夾擠的治療效益並不高，要檢查清楚造成肩夾擠的原因（透過超音波檢查）：包含肌腱、滑囊等，這些都需要透過超音波才能檢查清楚。
- 注射治療有其必要性：滑囊問題或旋轉肌肌腱病變造成的肩夾擠，透過注射治療都能事半功倍。
- 要做有效的訓練（肩夾擠六個關鍵運動）：運動絕對不是隨便動一動，經過研究證實的動作才能有效改善肩夾擠。
想更了解超音波導引注射治療，可看〈【醫學知識】超音波導引注射是什麼？接受PRP、增生療法，你一定要知道的事！〉。看完了還有問題想要了解，也可連絡我。
參考資料
- Ultrasound－Guided Standard vs Dual－Target Subacromial Corticosteroid Injections for Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial
- Effectiveness of Platelet－Rich Plasma Injection in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review and Meta－Analysis of Randomized Controlled Trials
- Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two－year randomised controlled trial
- Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study
延伸閱讀
- 為什麼會發生「五十肩」？居家注意事項、如何預防，以及治療方法
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責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航
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